弥散功能多少是正常_肺弥散功能正常范围是正常

从脏腑辨证论治间质性肺疾病
间质性肺疾病（ILD）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称。ILD患者通常表现为气促、进行性加重的呼吸困难，影像学显示为两肺弥漫分布的多种形态病变，肺功能检查可见限制性通气功能障碍和弥散功能下降，病理常累及肺实质和（或）肺间质。目前，中医学者多将间质性肺疾病归于“肺痹”或“肺痿”范畴，脏腑辨证，是在认识脏腑生理功能、病理特点的基础上，将四诊收集的资料分析整合，从而辨明疾病所在脏腑部位及其病性的辨证方法。对于间质性肺疾病，证候的辨别更不应缺少病位的辨别，首先应辨明疾病不同发展阶段的病位、所属脏腑，其次应明确此阶段疾病的性质，若为实证，应辨明寒、热、痰、瘀、气滞等；若为虚证，则应辨明气、血、阴、阳的不同。
从肺论治间质性肺疾病
间质性肺疾病的早期，邪气从鼻、皮毛而入，向内传入肺，肺宣降失常，而未累及其他脏腑，症状较轻微，病位在肺。又根据寒、热、燥性质的不同，可分为风热犯肺、风寒袭肺、燥邪犯肺、痰热阻肺等不同。间质性肺疾病日久，肺气亏虚，卫表不固，更易受邪气侵袭，加重病情。因此以上几种证候应从肺论治，风热犯肺以解表清热，止咳化痰为治法；风寒袭肺以祛风散寒止咳为治法；燥邪犯肺以滋养肺阴为治法；痰热阻肺以宣肺清热平喘为治法；肺气亏虚以补肺益气为治法。
从肝论治间质性肺疾病
“肝生于左，肺藏于右。”肝主升发，肺主肃降，肝升肺降，升发肃降 相互协调，共同调节使周身气机正常运行。两者有一方失司，都可波及另一方，导致其生理功能异常，出现相应症状。五行学说中，金克木，即肺克肝，当今间质性肺疾病患者长期处于紧张焦虑状态，肝气旺盛，反侮肺金。故临床上患者出现烦躁、焦虑不安等症状时，可佐以柴胡、郁金等疏肝解郁以复肝升肺降。若间质性肺疾病患者兼见烦躁易怒、目 赤、头晕头痛、舌红，此为肝气郁而化火之象，加重肺阴的亏耗，肺津亏耗日久，更易继伤肝血，临床上可加栀子、炒酸枣仁、合欢皮、合欢花、乌梅等滋养肝阴，疏肝泻火。
从脾论治间质性肺疾病
肺与脾相关，肺吸入自然之清气，脾化生谷精进而化作谷气，二者共同形成宗气，故肺气虚可累及脾导致脾气虚（子病犯母），最终形成肺脾气虚之证。肺主行水，脾可运化水液，肺脾气虚，影响水液的生成及输布，集聚则为痰饮，加重患者痰嗽喘咳，肺脾更虚。故培土生金，健脾补肺在间质性肺疾病治疗中有重要意义，当患者出现脾气虚的症状时，尤应如此。
从心论治间质性肺疾病
间质性肺疾病后期，疾病进一步加重，多出现面色晦暗，口唇青紫，胸闷胸痛，舌暗等痰阻血瘀之象。中医认为，肺能助心行血，肺气虚无力推动血液运行，或肺宣降失常，肺气机滞涩，心行血机能便受到影响，出现心血瘀阻的征象。这一疾病阶段，很多患者都有瘀血的外在表现，严重时可导致右心衰竭，出现明显的体循环淤血之象。瘀血既成，阻碍气机升降、津液布散，痰液逐渐增多，病情进展。因此活血化瘀药的使用非常重要，常用丹参、当归、川芎、赤芍等活血，桂枝等温心阳以助心行血。
从肾论治间质性肺疾病
间质性肺疾病患者肺气虚日久，气机失调，肃降失常，最终会导致肾不纳气，出现气短喘息、呼多吸少等症状。肺与肾阴阳互相资生，肺阴充盛，向下输于肾，则肾阴充足。间质性肺疾病患者，肺布散津液失常，肺阴液亏虚，继而伤及肾中阴液，致肺肾阴虚。患者常表现为痰液量少，黏稠难咯，口咽干燥，腰膝酸软。间质性肺疾病的终末阶段，患者往往出现面青唇紫，大汗出，舌青黯，脉浮大无根等阴阳俱虚的变证。以上这些症状，都说明了其发展过程已达肾，治疗亦离不开调理肾脏，再根据具体病机的不同分别采取补肾纳气、补肺益肾、温补肾阳等不同治法。
参考文献[1]贾双双,张伟.从脏腑辨证论治间质性肺疾病[J].江苏中医药,2018,50(02):8-10.
山东省中医院，二级教授，博士生导师；
内科门诊时间：
周一上午东院
周二上午西院
周四上午东院（特需门诊）

一：肺弥散功能多少正常

简单化的肺功能知识，一学就会！

肺功能是呼吸内科必须掌握的技能，是其他科室必须了解的知识。肺功能其实不难，难是因为你被书里的一大堆中英混搭的文字吓到了，今天我把它简单化，一学就会。

注 意

临床上不常用的、用处不大的，暂时不讲，比如小气道阻塞，不能拿来诊断某个疾病，一般也没人拿它来指导手术。

肺功能争议很多，很多地方科学家还没有研究明白，亲们，地球上甚至连个公认的参考值都有不起，所以每本书写的不一样，我的参考文献主要是2014年发布在《中华结核和呼吸杂志》的肺功能检查指南。

1

必须掌握这几个英文缩写

肺功能的英文缩写多如牛毛，掌握这几个就可以闯荡江湖了。

VC（vital capcacity:）：肺活量；

FVC（Forced vital capcacity）：用力肺活量；

FEV1（Forced expiratory volume in one second）：第一秒钟用力呼气容积；

TLC（ Total lung capacity）：肺总量；

MVV（maximal voluntary ventilation）：最大自主通气量；

DL（Diffusing capacity）：弥散量。

如果你还记不住，掌握“TLC：肺总量；FVC：用力吹的肺活量；FEV1：第一秒钟用力吹的气体量”就可以搞定基本操作了。

2

适应症和禁忌症

适应症非常广，连体检都可以做个肺功能，患者就做个肺功能咋啦。连不明原因的胸闷都可以做个肺功能鉴别“胸闷变异性哮喘”！需要鉴别哮喘做支气管舒张试验或激发试验。怀疑间质性肺病等等疾病，加做肺弥散功能。所以，禁忌症才是我们必须要掌握的。

■ 支气管激发试验的禁忌症

在普通肺功能禁忌症的基础上，还要加上这几条：

绝对禁忌证：

曾有过致死性哮喘发作，或近3个月内曾有因哮喘发作需机械通气治疗者；

对吸入的激发剂有明确的超敏反应；

基础肺通气功能损害严重（FEV1占预计值％<60％，或成人FEV1<1 L）；

不能解释的荨麻疹。

相对禁忌证：

基础肺功能呈中度以上损害（FEV1占预计值％<70％），但如严格观察并做好充足的准备，则FEV1占预计值％>60％者仍可考虑行支气管激发试验；

肺通气功能检查已诱发气道痉挛发生，在未吸入激发剂的状态下FEV1已下降≥20％；

基础肺功能检查配合不佳，不符合质量控制要求；

哮喘发作或急性加重期；

妊娠、哺乳期妇女；

正在使用胆碱酶抑制剂（治疗重症肌无力）的患者不宜行乙酰甲胆碱激发试验，正在使用抗组织胺药物的患者不宜行组织胺激发试验。

■ 支气管舒张试验的禁忌症

在普通肺功能禁忌症的基础上，还要加上这几条：

对已知支气管舒张剂过敏者，禁用该类舒张剂；

有严重心功能不全者，慎用β2-受体激动剂；有青光眼、前列腺肥大排尿困难者慎用胆碱能受体拮抗剂。

■ 肺弥散功能检查的禁忌症

在普通肺功能禁忌症的基础上，还要加上这几条：

严重气短、剧烈咳嗽、配合欠佳等不能配合屏气，最大屏气时间低于7秒钟；

肺活量过小，如<1 L，或呼气时腔气量未能完全排空；

重度贫血（血红蛋白<30 g/L）。

醉了，除非是慢性贫血，一般人血红蛋白<70 g/L，还有力气做肺功能吗？

3

必须知道肺功能做得好不好

肺功能的质量控制很重要，非常、特别、十分、及其重要，肺功能都没有吹好，还有看下去的必要吗？看了只会误诊。我们辛辛苦苦打工一年，拿到工资，首先看看是不是假钱。如果是假币你还有必要拿着回家过年吗？

首先，10岁以上的小伙伴，呼气时间要大于或等于6秒，或T-V曲线显示呼气平台出现（容积变化<0.025 L）持续1秒以上。

其次，呼气有爆发力，外推容积（EV）应小于FVC的5％或0.150 L（取较大值）。

再者，重复性好：在3次可接受的测试中，FVC和FEV1的最佳值与次佳值之间的差异应≤0.150 L。若FVC≤1.00 L，则差异应≤0.100 L。

最后，多次测试时可作F-V曲线和T-V曲线的重叠打印，如曲线重叠，说明测试的重复性佳；反之，则重复性不理想。

简略地说：呼气要快，有爆发力，不要像断气似的，呼气时间要在6秒以上，三次吹气的图像要基本重叠。

肺功能要吹三次，有2次最好的FVC的差值要≤150 ml，至少不能超过250 ml。

比如吹三次，FVC分别是3.5 L、3.24 L、2.8 L，一看就乱七八糟，3.5-3.24 = 0.26 L = 260 ml，这个肺功能就没有必要继续分析了。

肺量计检查质量等级判断标准

肺功能质量控制图示

4

如何判断肺功能障碍类型

1.阻塞性通气功能障碍

很可惜，让大家失望了，FEV1/FVC无公认标准，原则上应结合病史和其他肺功能指标、检查图形进行诊断，肺功能指南推荐以FEV1/FVC≥92％预计值为正常。避免与慢阻肺的诊断标准（FEV1/FVC<70%）混淆。

林黛玉，假如她的FEV1=1.95 L，FVC=2.6 L，那么他的实际FEV1/FVC=75%。乍一看，林妹妹的肺功能非常好，very good！

然而，根据林黛玉的身高、体重、年龄等计算，她的FEV1/FVC至少应该是83%。

那么，他的实际FEV1/FVC除以预测的FEV1/FVC，就是75%除以83%，大约等于90.4%，很明显小于92％，即可诊断阻塞性通气功能障碍。

一句话，实际FEV1/FVC除以预测FEV1/FVC，假如小于92％，即可诊断阻塞性通气功能障碍。

2.限制性通气功能障碍

TLC小于80%的预测值，即为限制性通气功能障碍。

很多医院的小肺功能机器不能检测TLC，那么，测VC，VC小于80%的预测值，即为限制性通气功能障碍。注意，这是无奈之举，这个VC很不准确！

比如肺气肿的患者，不是他没气了，而是有气吹不出来，他的VC很小，但是残气量非常的大，他并没有限制性通气功能障碍。所以，肺功能报告单，要结合临床。

3.混合型通气功能障碍

FEV1/FVC下降，阻塞；

TLC下降，限制；

FEV1/FVC下降，同时TLC下降，即为混合型通气功能障碍。

图三 肺功能障碍类型

注意，肺功能报告单要结合临床。假如林黛玉的肺功能显示，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC< 70%，能否诊断慢性阻塞性肺疾病？

内科学明确写了，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC< 70%，在除外其他疾病后，可诊断为COPD。

林黛玉十七八岁的青春少女，怎么就慢阻肺了？可能是肺结核、支气管扩张、哮喘发作或者弥漫性泛细支气管炎等等引起的阻塞性通气功能障碍，要排除这些疾病，才能诊断慢阻肺。

5

如何判断肺功能的严重程度

肺通气功能障碍的程度分级

那么，问题来了，为什么不用FEV1/FVC的大小来判断患者阻塞的严重程度呢？

因为当严重气流阻塞时，受试者难以完成充分呼气，FVC也明显下降（有气吹不出来），FEV1/FVC反而有所升高。因此FEV1/FVC可反映气流阻塞的存在，但不能准确反映阻塞的程度。

6

支气管舒张和激发试验，如何停药

早晨口服泼尼松，或者吸入沙丁胺醇，然后去做支气管舒张试验，做了干什么？

支气管激发试验影响因素及其停用时间

7

支气管舒张和激发试验，如何判断阳性

支气管舒张试验阳性：

基本操作：FEV1和（或）FVC，用药后较用药前增加≥12％，且绝对值增加≥200 ml。

临床操作：口服糖皮质激素1～2周或规律使用长效支气管舒张剂2～4周后再复查肺功能，如FEV1和（或）FVC增加≥12％且绝对值增加≥200 ml，也可以认为支气管舒张试验阳性。

支气管激发试验阳性：

在检测过程中，FEV1、PEF（最大呼气流量）较基础值下降≥20％，或sGaw（比气道传导率）下降≥35％。

8

支气管激发试验阴性不能绝对排除哮喘，阳性也不一定就是哮喘

支气管激发试验阴性：

不是哮喘。

是哮喘，但是操作不规范，或者患者配合差。

部分运动诱发哮喘患者可能对常规的激发试验不敏感，需进行过度通气、冷空气或运动激发试验等才能诱导出来。

对于当前无症状的受试者，可能空气源性过敏原暴露的季节已过。

少数职业性哮喘患者，仅对单一的抗原或化学致敏剂有反应，可能只能用特定过敏原刺激才能激发出阳性反应。

支气管激发试验阳性：

哮喘。

变应性鼻炎，慢支炎、病毒性上呼吸道感染、支气管扩张症，过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊性纤维化、结节病、急性呼吸窘迫综合征，心肺移植术后，心力衰竭，以及长期吸烟、接触臭氧等，也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性，但阳性时吸人激发剂的剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。

支气管舒张试验如上，阳性不一定是哮喘，阴性不能排除哮喘，只能协助诊断哮喘。

9

肺弥散功能

DL：弥散量。

CO：一氧化碳。

DLCO：一氧化碳弥散量。因为弥散量一般都是用CO来做，所以一氧化碳弥散量，也可简称为“弥散量”。

血红蛋白、PIO2（吸入氧分压）和 COHb（碳氧血红蛋白）等异常可影响肺弥散功能的结果，需进行校正，并应以DL-CO校正值来判读正常与否，并在检查报告中注明。吸烟会轻微一氧化碳中毒，建议吸烟者检查当天不要吸烟。

目前，弥散功能没有统一的参考值，种族、工种、生存环境等很多因素都会影响参考值。各实验室应尽量选取与其相适应（如地区、种族等相似） 的正常参考值；如选用国外预计值，应考虑加用矫正系数。

理论上，最准确的参考值是正常值下限，但是这个计算很复杂，所以，弥散量的正常值是：

实测弥散量≥80%预计值

弥散功能严重程度分级：

轻度：≥60%预计值，<80%预计值；

中度：≥40%预计值，<60%预计值；

重度：<40%。

弥散功能升高：

能使肺毛细血管流量增加，使正常情况下很少开放的肺毛细血管开放的生理或病理状态，均能使弥散量增加，如：世居高原，运动、平卧体位，部分左向右分流的先天心脏病变，肥胖、部分早期的左心衰竭、早期的红细胞增多症、部分弥漫性肺泡出血。

弥散功能降低：

弥散距离增加，如间质性肺病；

肺泡破坏引起的肺毛细血管床减少，导致弥散面积减少，如肺气肿、肺叶切除术后等；

肺血管病，如肺动脉高压、肺血管炎、肺栓塞等；

贫血；

少数过度肥胖、右心衰竭、红细胞增多症及弥漫性肺泡出血等；

一些肺外疾病，如糖尿病、肾功能不全、甲亢、化疗药物及抗心律失常药物的影响。

10

呼气峰值流量（PEF）

呼气峰值流量又叫最大呼气流量。

正常值：≥80%预计值。

提示轻中度受限：60~79%预计值。

提示重度受限：<60%预计值。

PEF变异率计算公式：

成人平均每日昼夜PEF变异率>10%，或者周变异率>20%，可协助诊断哮喘。

11

肺功能与手术

指南上没有写肺功能与手术的关系，因为这个问题很复杂，现在还没有搞清楚。

麻醉学教材提到，MVV<30%预计值，一般是手术禁忌症。

那么，请问，患者胃穿孔，怎么做肺功能评估手术风险？

假如患者之前做了肺功能，MVV<30%预计值，也不能做手术？

患者现在脑出血、脑疝形成，曾经肺功能示MVV<30%预计值，也不能做手术？

所以，这个没有统一的标准，要具体问题具体分析。随着麻醉技术、外科微创手术的进步，以前风险大的手术，现在可能轻松搞定。

另外，MVV的检查，要求患者以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持续重复呼吸12秒或15秒，休息5～10分钟后重复第2次检查。简直是要命地吹，所以，这个检查患者不容易配合，有时候很不准确。

1993年，Miller提出：

• 一侧全肺切除：FEV1 > 2 L，MVV > 50%预计值。
• 肺叶切除：FEV1 > 1 L，MVV > 40%预计值。
• 肺段或楔形切除：FEV1 > 0.6 L，MVV > 35%预计值。

2009年广州呼研所郑劲平老师写的《肺功能检查使用指南》，第92页提到：MVV < 65%预计值，不建议全肺切除；MVV < 50%预计值，不建议肺叶切除。但是，能否手术，需要结合病情、手术方式、麻醉方法等等综合考虑。

后 记

目前的肺功能机器，只能检测肺的一部分功能。有些患者，肺功能是重度阻塞，仍然健步如飞。

肺功能检查最主要的功能，仍然是诊断慢阻肺，协助诊断哮喘。肺功能的很多指标及其临床意义，有待进一步研究。

其他参考文献：

[1]金远林, 薛庆亮, 肖永久. 肺通气功能降低对胸肺手术耐受性的影响[J]. 中国临床医学, 2007, 14(2):167-168.

二：肺弥散功能正常

病情分析： 患者有可能是患上了慢性阻塞性肺疾病，不知有何症状，目前还算轻微吧。
意见建议：建议多呼吸一下新鲜空气，不接触烟雾粉尘等，适度运动。如有上呼吸道感染应积极治疗。

三：肺功能弥散功能正常

憋气多久肺功能算优秀？

憋气时间的长短并不是准确判断肺功能的指标，在一定程度上可间接反映受检者的肺活量及肺贮备功能，一般认为憋气30秒以上为正常，憋气多久肺功能算优秀目前还无公认的标准。

憋气试验也称屏气试验，临床上，常采用憋气试验来初步判断受检者的肺功能情况，正常肺功能的人一般在深吸一口气后能憋气30秒以上，而经常参加体育运动者，憋气60秒以上也属正常现象。憋气试验可间接的反映肺活量和肺贮备功能的好坏，但由于易受到各种因素的影响，憋气试验并不能作为判断肺功能的精确检查手段。临床上，主要以肺功能检测来判断受检者的肺功能情况，主要指标包括潮气量、肺活量、用力呼气量、肺残气功能、最大呼气流量、弥散功能等。

本内容由首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸科 主任医师 徐莉莉审核

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